La técnica de Enucleación Prostática con Laser Holmio (HOLEP, por sus siglas en inglés) fue descrita por primera vez en 1998 por Fraundorfer y Gilling, inicialmente se trataba de una técnica trilobular. Ha sido sugerida como el estándar de tratamiento desde el 2005 debido a la gran evidencia en cuanto a sus resultados funcionales a largo plazo.

Posteriormente fueron descritas técnicas bilobulares y en bloque. Al inicio se emplearon configuraciones de 2 J y 40-50 Hz (80-100W de potencia), con el tiempo se han hecho ajustes en la energía empleada con el objetivo de reducir la cantidad de energía entregada a la cápsula y el daño térmico al resto del tejido. Actualmente se utilizan parámetros de 2 J y 20-30 Hz (40-60W) con la intención de reducir la intensidad y duración de la disuria.

1. Técnica trilobular

Esta es la técnica original descrita por Fraundorfer y Gilling. Se hace una incisión profunda en el cuello de la vejiga a las 5 y 7 horas de la carátula del reloj y son llevadas al nivel del verumontanum en cada lado. Luego, las incisiones se unen distalmente y el lóbulo medio es enucleado a una profundidad determinada por estas incisiones previas. El lóbulo medio es enucleado hacia el cuello de la vejiga, finalmente se desarticula como un gran fragmento de regreso a la vejiga. El lóbulo lateral izquierdo es luego enucleado comenzando en el verum en una incisión de palo de hockey. El vértice de la resección se define primero, y luego, el cuello de la vejiga se incide profundamente en la posición de las 12 horas. Las incisiones superior e inferior a continuación se unen y todo el lóbulo lateral se despega de la cápsula. Este procedimiento luego se repite en el lado derecho.

2. Técnica bilobular               

En el 2010 en la Universidad de Indiana se propuso la primera modificación. La supresión de una de las incisiones del cuello vesical para ahorrar tiempo y reducir el sangrado. Se realiza una incisión profunda a nivel del cuello vesical a las 5:00 o 7:00 de la carátula del reloj, y el lóbulo mediano será enucleado en una pieza con uno de los lóbulos laterales. Una disección ascendente del lóbulo lateral hasta pasar la posición de las 12:00 horas facilitará la segunda incisión del cuello vesical en este punto, ya que el cirujano no necesitará buscar nuevamente el plano correcto, basta con cortar la comisura anterior para encontrar el plano ya disecado.

3. Enucleación en bloque

Suprimir una incisión del cuello vesical podría ahorrar aún más tiempo. En esta técnica se realiza una única incisión a las 5:00 o 7:00 horas en el punto más profundo entre la línea media y el lóbulo lateral. En lugar de comenzar a nivel del cuello de la vejiga, se diseca a cada lado del verumontanum. Después de definir el plano adecuado, la incisión de las 5:00 se completa hasta cumplir el plano identificado. Desde el surco, la enucleación se lleva hacia arriba en sentido antihorario hasta las 11:00 en punto. Este plano es entonces identificado en el otro lado del verumontanum, y estas incisiones están conectadas unos pocos milímetros cranealmente al verum para liberar el lóbulo. El lóbulo medio se enuclea luego junto con el otro lóbulo lateral en el sentido de las agujas del reloj hasta que se encuentra con el ya disecado plano del paso anterior. El adenoma en forma de herradura se adhiere solo a la mucosa esfintérica que está entre las 10:00 y las 2:00. Es importante cortar esta mucosa esfintérica lo más proximal posible (más cerca del adenoma) para evitar dañar el esfínter.

4. Enucleación totalmente en bloque

La modificación fue evitar cualquier incisión en el cuello vesical y enuclear el adenoma totalmente en bloque. Este enfoque es particularmente útil en pacientes en retención urinaria, con un catéter uretral para reducir el sangrado de la bordes mucosos de la incisión en el cuello vesical. Aumenta la eficacia de la enucleación al suprimir todas las incisiones en el cuello vesical permitiendo una enucleación lateral prolongada con un movimiento de un lado al otro y, en ocasiones, de forma circunferencial. La convexidad del adenoma ahora es otro hito útil que ayuda en la orientación espacial y evita la perforación capsular o la penetración del adenoma. También permite una "enucleación de cavidad cerrada" donde tanto el flujo de entrada como el de salida ocurre en el pequeño espacio entre la cápsula y el adenoma, sin perder irrigación en la vejiga debido a que las fibras verticales del cuello son las últimas en ser cortadas. Además, si existe algún problema de sangrado, puede dejarlo y continuar enucleando en el otro lado durante unos minutos, de esta manera, su compresión taponará el sangrado. Incluso es posible enuclear con resectoscopios de menor diámetro de 22 F y 18.5 F con adecuada visualización.

Enucleación prostática totalmente en bloque. Paso a paso.

Paso 1. Calibración del meato y dilatación de la uretra antes de la introducción de la vaina del resectoscopio con obturador óptico.

Paso 2. Se realiza una incisión en "U" invertida a 3 mm del verumontanum. La preservación de tejido adyacente al verumontanum puede reducir la angulación de los conductos eyaculatorios y reducir el riesgo de eyaculación retrógrada.

Paso 3. Progresión de la enucleación posterior en ondas en forma de C hasta alcanzar 4:00 y 8:00 (con precaución para evitar el desgarro de la mucosa del esfínter mientras se levanta el adenoma apical).

Paso 4. Después de la visualización del esfínter, se realiza la primera incisión vertical de la mucosa apical. Este paso evita el desgarro del anillo mucoso del esfínter a cada lado del verumontanum mientras se levanta el adenoma apical durante la disección apical ascendente. Entonces se progresa en ondas "C" más grandes de enucleación posterior hasta alcanzar las 3:00 y 9:00, cuando la mucosa residual vuelve a estar bajo tracción.

Paso 5. Se realiza una segunda incisión de la mucosa apical. Previene de nuevo el desgarro de la mucosa y permite la expansión de la enucleación apical postero-lateralmente hasta llegar a las 2:00 y 10:00 horas.

Paso 6. Usando el límite proximal del verumontanum como punto de referencia, se gira el quipo en 180° y se crea un punto de referencia anterior a las 12:00 horas haciendo una pequeña incisión lo suficientemente profunda para llegar a la cápsula.

Paso 7. Finalmente, la última incisión de mucosa se realiza de forma bilateral entre el "punto de referencia anterior" y el borde de la incisión anterior, siempre cortando de medial a lateral (incisión de apertura de cortina).

Paso 8. Después de profundizar la última incisión en la mucosa de 2 a 3 mm, puede terminar la enucleación apical hacia arriba bilateralmente hasta que se encuentran ambos lados en 12:00 horas, liberando el esfínter circunferencialmente.

Paso 9. Progresar con la enucleación circunferencialmente desde el ápice hasta el cuello de la vejiga. Utilice la concavidad de la fosa prostática como referencia para mantener el plano correcto cuidando su forma esférica que se cierra cerca del cuello de la vejiga.

Paso 10. Después de llegar al cuello de la vejiga, se pueden ver sus fibras circulares. Progresando la liberación circunferencial del adenoma al que llega la mucosa de la vejiga y las fibras radiales de la submucosa de la vejiga.

Paso 11. Una vez que encuentre las fibras radiales de la submucosa de la vejiga a las 12:00 horas, debe evitar cortar la mucosa y entrar en la vejiga para reducir el sangrado de los bordes mucosos.

Paso 12. Después de alcanzar la posición de las 5:00 y las 7:00, el adenoma limita la disección del cuello de la vejiga medialmente y se puede realizar la incisión circunferencial de la mucosa de la vejiga. A partir de las 12:00 en punto, la incisión debe realizarse en sentido horario y antihorario.

Paso 13. Después de hacer una incisión en la mucosa de la vejiga, el adenoma completo en el interior la fosa prostática puede dificultar la creación de suficiente tensión en el plano de enucleación para terminar la enucleación entre las 5:00 y 7:00 horas a nivel del cuello de la vejiga. Si sucede, puede ser necesario cortarlo a las 5:00 o 7:00 para tener movilidad y ayudar a empujar en la vejiga para la fase de morcelación del procedimiento.

Paso 14. Después de terminar la enucleación y empujar el adenoma hacia el vejiga, se realiza una hemostasia meticulosa para asegurar una visión perfecta durante la morcelación.

Paso 15. Introducción del nefroscopio largo con un adaptador para adaptarse a la vaina exterior del resectoscopio. Es importante hacer un cambio de instrumentos y proceder a la morcelación sin vaciar la vejiga. Si inadvertidamente se reduce la presión intravesical, las hemorragias venosas del cuello de la vejiga reducirán dramáticamente la calidad de la visión y la seguridad de la morcelación.

Para mantener la vejiga llena, se debe conectar una segunda entrada a la vaina exterior para compensar la poderosa aspiración del morcelador.

Paso 16. Durante la morcelación, las cuchillas deben activarse siempre en el centro de la vejiga, lejos de la pared de la vejiga para evitar lesiones.

Paso 17. Después de la morcelación, se debe realizar otra revisión de la hemostasia.

Bibliografía

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5. de Figueiredo FCA, Cracco CM, de Marins RL, Scoffone CM. Holmium laser enucleation of the prostate: Problem-based evolution of the technique. Andrologia. 2020 Sep;52(8):e13582. doi: 10.1111/and.13582. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32267013.

Escrito por: Edson Dazaeb Flores Hernández. Fellowship Endo-urología 2020, HRAEB.