Las estrategias u opciones de tratamiento para el CaP en general se engloban en tres grandes escenarios que coinciden con las etapas de la enfermedad:

1.    CaP localizado, cáncer limitado a la glándula prostática, en cuyo caso los tratamientos dependen del nivel de APE, el grado de Gleason y las características de la próstata al tacto rectal, con estos datos se define los grupos el riesgo y entonces las alternativas de tratamiento van desde vigilancia activa hasta cirugía radical, radioterapia, o terapias focales. En este escenario se incluye también el cáncer localmente avanzado (cT3-4 o cN+) y el manejo de la recurrencia bioquímica posterior a tratamientos locales con intención curativa.

2.    CaP metastásico, etapa del cáncer que se ha diseminado a distancia. En términos generales el cáncer presenta una alta sensibilidad a la manipulación hormonal (este escenario es también conocido como CaP hormono sensible o castración sensible, CaPHS), para cuyo caso la terapia de privación androgénica (TDA) o también llamada terapia hormonal, es la alternativa de tratamiento por excelencia. Los análogos de LHRH, los antagonistas de LHRH, la orquiectomía simple bilateral y los antiandrógenos de primera, segunda y tercera generación son las opciones de tratamiento disponibles. En este mismo contexto, si el paciente no ha iniciado ningún tipo de manipulación hormonal, es decir, no ha sido sometido aún al bloqueo androgénico, entonces se conoce con el nombre de CaP hormono naïve (CaPHN).

3.    CaP resistente a la castración (CaPCR), este se define cuando el CaP se ha vuelto resistente a la castración y no responde a la TDA, en donde podemos distinguir dos escenarios:

Ø CaPCR no metastásico (CaPCRnm), escenario en donde el paciente no responde a la manipulación hormonal y el APE aumenta de manera sostenida, pese a documentarse niveles de testosterona en parámetros de castración, pero no se identifican por ningún método de imagen metástasis a distancia. En este escenario las opciones actuales de tratamiento están representadas por tres antiandrógenos de tercera generación: apalutamida, enzalutamida y darolutamida.

Ø CaPCR metastásico (CaPCRm), escenario en donde la castración resistencia se acompaña de actividad metastásica a distancia. En este escenario durante muchos años la única opción de tratamiento estuvo representada por la quimioterapia con docetaxel. Hoy las alternativas terapéuticas, con los nuevos medicamentos disponibles para esta etapa de la enfermedad, se basan en el estado funcional del paciente y las características del tumor; en este escenario las opciones terapéuticas son: docetaxel, cabazitaxel, abiraterona, enzalutamida, la Sipuleucel-T y el Ra-223. Y actualmente están probándose una gran cantidad de combinaciones y de agentes de inmunoterapia como Olaparib, Pembrolizumab, Nivolumab, etc.

En el proceso de transición a la castración resistencia, etapa también conocida como de “progresión”, las manipulaciones hormonales tradicionalmente llamadas de segunda línea pueden indicarse, en ciertas circunstancias. En este escenario tiene utilidad el cambio de antiandrógenos, la retirada misma del antiandrógeno, la utilización los corticoides con la prednisona; el uso de ketoconazol, las dosis bajas de dietiletilbestrol, etc. Alternativas, todas ellas con muy variables tasas de éxito y utilidad.

Período de miseria en CaP

El llamado período de miseria en CaP es un concepto introducido por el Dr. Álvaro Juárez para referirse al momento justo del deterioro progresivo del paciente en etapa metastásica por progresión de la enfermedad y diseminación de las metástasis que se asocia con la aparición de eventos relacionados con la enfermedad como los eventos esqueléticos (fracturas óseas patológicas, compresión espinal y su correspondiente abordaje terapéutico a través de cirugía ortopédica y radioterapia), acompañado de dolor, deterioro funcional y emocional del paciente (con aumentos del ECOG y disminución del Karnofky o estado funcional), con requerimientos de altas dosis de analgésicos y quimioterapia para paliar el dolor y las molestias, hasta que finalmente llega la muerte. Este período impacta de manera negativa tanto al paciente como a su familia e incluso tiene un fuerte impacto en los costos económicos relacionados a la atención de la salud.

Para cada etapa de la enfermedad existen diferentes alternativas u opciones de tratamiento como se pueden ver en la imagen donde se enfatizan los estudios pivotales que posicionaron las alternativas de tratamiento para cada etapa (Figura).

Avances sustanciales se han producido recientemente en el manejo del CaP metastásico hormono-sensible con la adición de nuevas moléculas a la TDA como docetaxel, abiraterona, enzalutamida y apalutamida; así como la opción de administrar tratamiento local al sitio primario en la próstata con radioterapia en pacientes oligometastásicos. Ahora el escenario de CaP resistente a la castración no metastásico cuenta con tres opciones de tratamiento activo: apalutamida, enzalutamida y darolutamida. Y en el CaPCR metastásico hablamos de líneas de tratamiento y no de pre o post-Docetaxel. Además, al día de hoy existe un fuerte desarrollo de investigación de agentes de inmunoterapia con la identificación de perfiles de mutaciones genéticas.

Nótese que la terapia de privación androgénica acompaña todos los tratamientos desde la recurrencia bioquímica hasta las últimas etapas de la enfermedad.

Bibliografía:

·      Sánchez-López HM, Cancer de próstata, Segunda Edición 2020, Editorial Zarpra, Cap.2 pag. 80.

·      Juárez-Soto A, Metastases-free survival rate in non-metastatic castration-resistant prostate cancer: Now living on its own!, Actas Urológicas Españolas (English Edition), Volume 43, Issue 4, May 2019, Pages 167-168

Escrito por: Dr. Héctor Manuel Sánchez López, Urología Oncológica