El papel de la nefrectomía en el tratamiento del carcinoma metastásico de células renales en la era de la terapia dirigida se ha puesto en tela de juicio. Y el estudio CARMENA publicado el 3 de Junio del 2018 en el NEJM, intenta dar respuesta a la interrogante de sobre los resultados de ofrecer solamente terapia blanco (sunitinib) versus nefrectomía de citorreducción antes de la terapia sistémica (terapia blanco).

Diseño del estudio

Se trata de un ensayo fase 3, prospectivo, multicéntrico, abierto, aleatorizado, los pacientes fueron asignados al azar en una proporción 1:1 para someterse a una nefrectomía seguida de tratamiento con sunitinib o para recibir solo sunitinib. La aleatorización se estratificó según el grupo de riesgo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center [MSKCC]. Los pacientes con uno o dos factores pronósticos se clasificaron como con enfermedad de riesgo intermedio y aquellos con tres o más se clasificaron como con enfermedad de riesgo bajo.

En el grupo de nefrectomía-sunitinib, la nefrectomía se realizó dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización; el tratamiento con sunitinib se inició entre 3 y 6 semanas después de la nefrectomía. En el grupo de sunitinib solo, el tratamiento con sunitinib se inició dentro de los 21 días posteriores a la aleatorización y se administró a una dosis inicial de 50 mg al día en ciclos de 28 días seguidos de 14 días de descanso cada 6 semanas. 

El objetivo primario fue la Sobrevida Global, mientras que los objetivos secundarios correspondían a Supervivencia Libre de Progresión, Respuesta objetiva según RECIST 1.1 , Beneficio Clínico, Adherencia al tratamiento, Nefrectomía en solo Sunitinib, Morbilidad postoperatoria, Mortalidad postoperatoria, Seguridad del fármaco.

Resultados 

En el momento del corte de los datos, la mediana de seguimiento fue de 50.9 meses.

En la población por intención de tratar, los pacientes del grupo de sunitinib solo tuvieron una mediana de supervivencia general más prolongada que los del grupo de nefrectomía-sunitinib (18.4 meses frente a 13.9 meses ). Figura. 

La razón de riesgo de muerte en el análisis de la supervivencia global, estratificada según la puntuación de riesgo del MSKCC, fue de 0.89 (IC 95%, 0.71 a 1.10). En este análisis intermedio planificado, el sunitinib solo no fue inferior a la nefrectomía seguida de sunitinib.

Tanto en el grupo de pacientes de riesgo intermedio como en el de riesgo pobre, la mediana de supervivencia global fue mayor en el grupo de sunitinib solo que en el grupo de nefrectomía-sunitinib (23.4 frente a 19 meses en el subgrupo de riesgo intermedio y 13.3 frente a 10.2 meses en el grupo de riesgo pobre). 

La mediana de supervivencia libre de progresión fue mayor en los pacientes del grupo de sunitinib solo que en los del grupo de nefrectomía-sunitinib (8.3 meses frente a 72 meses). Figura. 

Conclusión

Este ensayo mostró que Sunitinib no es inferior a la nefrectomía más sunitinib en pacientes con carcinoma renal metastásico con enfermedad de pronóstico intermedio o pobre de MSKCC. Y evitar la cirugía puede proveer otros beneficios: evitar el retraso de las terapias dirigidas que han mostrado beneficio en la sobrevida y evitar complicaciones propias de la cirugía.

La nefrectomía se recomienda actualmente en pacientes con un buen estado funcional y tumores primarios grandes con volúmenes limitados de enfermedad metastásica. 

Bibliografía:

Arnaud Méjean, Alain Ravaud, Simon Thezenas, et al, Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma, N Engl J Med 2018; 379:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa1803675

Escrito por: Dr. Carlos Ely Castañeda: Felowship de Urología Oncológica HRAEB 2020.